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刑事附带民事诉状

原告人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式）  
被告人：（同上）  
案由：（罪名、赔偿） _____________________________________________
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诉讼请求：  
　　1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任  
　　2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。  
事实和理由：（写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。） __________________________________
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证据和证据来源：（包括）证人姓名和住址： __________________________________
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此致  
　　　　　　　　 ΧΧ人民法院  
　 附：本诉状副本　份  
　　　　　　　　　　　　　　　　　附带民事诉讼原告人：  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日