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交通事故损害赔偿调解申请书如何填写?

我妈在7月28号骑电瓶车给货车给撞伤了,身上几处骨折,还开刀用了夹板,8月14日交通事故认定书下来,货车负全责.
警官给了张"交通事故损害赔偿调解申请书"给我,叫我们十个工作日交给他,我妈现在还在医院治疗,我们如何填写"交通事故损害赔偿调解申请书"?
请法律界人士给我点建议.
谢谢!!!