广元市人民政府办公室关于进一步加强新型农村合作医疗工作的指导意见
广府办发〔2007〕43号
广元市人民政府办公室关于进一步加强新型农村合作医疗工作的指导意见
各县、区人民政府，市级有关部门：
我市自2005年开展新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）试点以来，已有6个县区推行新农合制度，覆盖行政村2187个，参合农民达到185.6302万人，参合率达到84.49%。仅2006年全市4个试点县区共补偿农民45.558万人次，补偿资金3567.591万元（不含健康体检补偿）。实施新农合制度，使农民群众医疗负担有所减轻，因病致贫、因病返贫的状况有所缓解，广大参合农民得到了实实在在的好处。2007年，新农合由试点转入全面推进阶段，为进一步指导和规范全市新农合制度建立，合理制定和完善新农合补偿方案，提高科学管理水平，促进新农合制度持续健康发展，根据《四川省卫生厅、四川省财政厅<关于下发进一步完善新型农村合作医疗试点方案的指导意见>的通知》（川卫办发〔2007〕6号）文件精神，结合我市实际，现就进一步加强全市新农合工作提出如下指导意见。
一、明确新农合制度的基本政策
（一）新农合制度的性质。新农合制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，兼顾基本医疗的农民医疗互助共济制度。
（二）新农合制度应坚持的基本原则。实施新农合应坚持“自愿参加，多方筹资；以收定支，保障适度；先行试点，逐步推广”的原则。
（三）参加新农合的对象。凡推行新农合县区辖区内的农民均可在户口所在地参加新农合。农民参加新农合必须以户为单位。
（四）参加新农合农民的权利和义务。参加新农合的农民承担下列义务和享有下列权利：
1.按规定标准履行个人缴费的义务；
2.遵守当地合作医疗章程和规章制度的义务；
3.享有医疗卫生服务后，获得减免和补偿医疗费用的权利；
4.有对当地合作医疗实施方案提出建议和意见的权利；
5.有对当地合作医疗实施情况进行监督的权利。
二、提高农民参合率
（一）进一步加大宣传力度。充分利用广播、电视等新闻媒体，采取发放宣传单、入户宣传等多种形式，宣传新农合的意义和政策，引导农民树立互助共济意识，自觉自愿参加新农合。
（二）政府各有关部门要积极支持新农合制度建立。民政部门要资助农村五保户、困难户参合；残联要配合民政部门帮助残疾人困难户参合；计生部门要配合民政部门帮助计划生育困难户参合，促进农民参合率进一步提高。
三、加强新农合资金的筹集、分配、使用和管理
（一）资金组成。新农合资金实行多方筹资的原则。资金来源主要包括农民个人缴费、各级政府财政补助以及基金利息收入，同时鼓励社会团体、企业、个人资助新型农村合作医疗制度。
（二）筹资标准。农民个人缴费按照每人每年不低于10元的标准收取。农村五保户和无力缴费的贫困户参加新农合，其个人缴费由当地民政部门按照每人每年不低于10元标准，从农村医疗救助资金中解决。目前，中央财政补助标准为20元/人.年，2007年起地方财政补助标准也将达到20元/人.年。
（三）农民个人缴费收缴办法。筹资工作由各地政府组织发动，在农民自愿的前提下,农民个人缴费由各乡镇财政所收缴，同时鼓励各地探索符合当地实际的、多种形式的资金收缴方式（如银行代收代办，村民大会议决制等），对获得医疗补偿的家庭可实行滚动筹资。
（四）筹资时限。每年的1月1日-12月31日为一个新农合运行周期。原则上农民个人缴费应安排在上年的第四季度（9月1日至12月31日）进行，在下一个运行周期的1月1日前截止。乡镇财政所收缴的农民个人参合款，必须在5个工作日内上缴新农合基金专户；市级财政应在收到省级下拨合作医疗补助资金的20个工作日内将资金下拨县级财政；县级财政应在收到市级下拨合作医疗配套资金的7个工作日内将资金进入合作医疗基金专户。市、县区财政要按照资金配套标准将应补资金列入当年财政预算，并足额及时划入合作医疗基金专户。原则上市、县级财政补助资金应在当年6月底前到位50%以上，9月底前全部到位。
（五）基金管理。各县区要统一在信誉好的国有商业银行开设一个新农合基金专用帐户。所有新农合资金全部进入财政部门在国有商业银行设立的基金专户储存，严格按照国家关于基金管理的要求，建立健全农村合作医疗基金管理的规章制度，定期审计基金收支情况，确保基金安全。
（六）基金分配及使用。新农合基金主要分为统筹基金、家庭帐户基金和风险基金。统筹基金主要用于住院医疗补偿和住院分娩以及定额补偿；家庭帐户基金主要用于参合农民个人的门诊医药费用报销。对当年未享受医疗费用补偿的参合农民进行一次常规健康体检，体检资金应部分从统筹基金或家庭账户基金中支出，原则上不得超过6元/人次。风险基金的规模应保持在年筹资总额的10%，风险基金达到规定数量后不再继续提取。
（七）补偿费用的结报方式。参合农民在市内定点医疗机构就诊后的医药费用补偿，原则上实行医疗机构垫付制。垫付费用经县区合管中心和财政部门审核后，由财政部门从新农合基金专户中直接拨付给定点医疗机构。参合农民在市外医疗机构就诊住院和在外地就诊住院，自己先行支付全部医药费用，然后持合医证、收据、住院费用清单等到县区合管中心审核后直接报销，或持上述凭证回户口所在地的定点医疗机构报销。具体采取何种方式，由各县区确定。
四、完善新农合补偿方案
统筹补偿方案是新农合制度的核心。全市要在保证基金不透支的前提下，确定相对统一的补偿方案，并注意方案的连续性和稳定性。
（一）补偿原则。以收定支、保障适度、收支基本平衡、大病补偿为主，兼顾受益面。
（二）补偿范围。参合农民门诊、住院所发生的医药费用，原则上只对新农合规定的基本用药目录和基本诊疗项目范围内发生的药品、诊疗费用给予补偿。不得直接套用城镇职工医疗保险药品目录和诊疗项目。
（三）享受补偿的时间。农民以户为单位在规定筹资时限缴纳下一年度的新农合个人缴费部分后，在一个新农合周期内方可享受补偿。
（四）补偿模式。实行统筹基金和家庭账户相结合的模式。各级财政补助资金只能用于建立统筹基金，不得划入家庭账户。
1、参合农民个人缴费部分纳入家庭账户的，应从参合农民个人缴费中安排不低于2元纳入统筹基金，与各级财政补助资金共同建立住院和门诊统筹基金，用于参合农民的住院、门诊医疗补偿和对当年未享受统筹补偿的参合农民实施健康体检。
2、参合农民个人缴费全额纳入家庭账户的，财政补助资金只能用于建立住院统筹基金，用于参合农民的住院医疗补偿和对当年未享受统筹补偿的参合农民实施健康体检。
（五）调整起付线，提高补偿比例。参合农民在本县区乡镇卫生院住院的起付线为50元左右，补偿比例不低于可报销费用的55%，实际补偿比例不低于住院总费用的40%；在邻县乡镇卫生院住院执行本县乡镇卫生院住院的起付线和补偿比例；在县区级医疗机构住院起付线为200元左右，补偿比例为可报销费用的45%，实际补偿比例不低于住院总费用的30%；在市级医疗机构住院起付线为400元左右（由下一级医疗机构转诊的起付线连续计算），补偿比例应为可报销费用的35%，实际补偿比例不低于可报销费用的20%；在省级医疗机构（含省外）住院起付线为600元左右，报销比例为可报销费用的30%左右；在非定点医疗机构住院（含省外）起付线为1000元，报销比例为20%左右；住院医药费用中的中医药（不含中成药）费用补偿比例不低于可报销费用的80%；民政部门核定的救助对象起付线降为0，报销比例同等条件下增加10%；对上年报销已达到封顶线的参合农民，以后年度重新计算。将住院分娩纳入住院统筹基金报销范围，参合农民在本市内乡镇及本县内县级医疗机构住院分娩，顺产分娩纳入同级医院住院补偿比例报销，剩余部分除降消项目补助外，实行100%补偿。同时对当年出生的婴儿（未赶上参合缴费，在补办参合手续后）因患疾病住院，享受参合农民同等补偿报销比例；适当提高计划生育家庭子女住院报销比例，具体比例由各县区制定。
（六）统一封顶线。参加新农合的农村居民，每人每年累计个人统筹补偿金额最高限额2万元。
（七）控制结余基金。统筹基金滚动累计结余必须控制在当年总基金的15%以内；体检基金必须在推行合作医疗制度的次年10月底以前全部补偿，不留结余。
（八）适当开展二次补偿（大病特补）。在一个合作医疗运行周期内的适当时期，视统筹基金的结余情况，适当对个人医疗费用负担较大的参合农民加大补助力度，尽可能避免“因病致贫、因病返贫”的现象发生。
（九）门诊统筹补偿。由各县区根据基线调查结果，科学测算和合理确定“起付线”、“补偿比例”和“封顶线”，对参合农民一般门诊疾病的医药费用进行补偿；对于重大慢性非住院疾病，可按年内累计医疗费用的一定比例给予补偿，其纳入补偿的慢病病种和累计额度标准由县区根据实际情况确定；原则上门诊补偿标准应低于住院补偿，且不宜实行定额补偿。
五、提高新农合管理能力
（一）建立健全管理组织和经办机构。按照四川省人民政府转发省卫生厅等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作意见的通知》（川办发〔2004〕21号）精神，建立健全全市各级新农合管理组织和经办机构，按照高效、精干的原则配备好工作人员，为推动新农合制度提供组织保障。
（二）保障必需的工作经费。各县区要将新农合管理机构和经办机构人员经费和工作经费全额纳入同级财政预算，确保管理机构和经办机构正常开展各项工作。严禁从新农合基金中提取，也不得增加定点医疗机构和参合农民的负担。
（三）提高管理效能。市、县区新农合管理机构和经办机构要建立健全规章制度，加快建立新农合信息管理系统，按照规定合理筹集、及时审核支付农村合作医疗基金。定期向管理委员会汇报基金运行情况，采取有效形式，向社会公布农村合作医疗基金的具体收支和使用情况，确保参加新农合农民的参与权、知情权和监督权。
（四）提供方便、快捷、优质的服务。在全市范围内的各乡镇卫生院住院不需办理转诊手续，实行“一证通”。各县区要把报销医疗补偿费用的手续尽可能简化，建立新农合网络信息平台，积极推行计算机网络及时审核报付办法，提高审核报付工作的效率和质量，减轻农民报账负担。同时会同物价、监察、审计等相关部门加强对新型农村合作医疗管理机构的指导监督。严肃处理各种违规违纪行为。
六、加强对医疗服务机构的管理
（一）强化卫生部门的管理职能。各级卫生行政部门要加强对医疗机构服务和费用的监管，严格控制住院标准，遏制农民医药费用不合理增长，减轻农民医药费用负担。
（二）建立定点医疗机构竞争机制。市、县区要按属地管理原则建立合作医疗定点医疗机构的竞争机制，实行定点医疗机构准入、退出、考核评估制度和动态管理。采取经常性监督与年终考核相结合的办法，严格管理，对达不到标准、不服从管理、有严重违规行为的，应取消定点医疗机构资格。各县区要建立在不同等级定点医疗机构之间的双向转诊制度，充分保障病人“选医院、选医生”的权利。
（三）定点医疗机构要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则，严格执行合作医疗基本用药目录和基本诊疗项目。对范围外用药和特殊检查实行审核制度，乡镇卫生院要把非基本药品目录和非诊疗项目费用控制在5%以内，县级以上医疗机构控制在15%以内。必须使用的非基本用药目录和非基本诊疗项目，应事先征得患者或家属同意，并签字认可后方可执行。实行门诊单张处方和住院费用限量、限额等办法控制医疗费。要重视和加强中医药的应用，充分发挥中医药防病治病的“简、便、验、廉”作用。
（四）各县区要建立完善公示制度、投诉举报制度、审计制度，加强监督控制。各定点医疗机构要严格执行广元市医疗服务价格，价格主管部门要会同卫生行政等部门加强对医药价格的监管。
七、完善农村卫生服务体系建设
推行新农合，解决农民群众有地方看病、看得起病、看得好病的问题，必需有与之相适应的农村医疗卫生服务体系。要科学规划、合理布局，在全市农村建立起基本设施齐全、服务功能到位的农村卫生服务网络和具有较高专业素质的农村卫生服务队伍，不断提高医疗卫生服务能力和水平，满足农村居民基本医疗卫生服务需求。
八、加强新农合工作的组织领导
新农合工作已纳入“为民办十件实事”和“十大惠民行动”内容。各地要把新农合工作作为关系全局惠及广大农民的一件大事来抓，纳入政府工作重要议事日程，及时研究解决工作中存在的具体问题；要进一步落实部门职责，强化协调配合，健全长效的监管机制和考核机制，充分发挥监察、审计等部门的职能作用，不定期地对新农合工作进行监督检查，实行督查督办和责任追究制度。
二○○七年六月十九日
