昌江黎族自治县人民政府办公室关于印发昌江黎族自治县新型农村合作医疗实施办法（试行）的通知

昌府办 [2007]1号

昌江黎族自治县人民政府办公室关于印发昌江黎族自治县新型农村合作医疗实施办法（试行）的通知

各乡镇人民政府，县政府直属有关单位：
《昌江黎族自治县新型农村合作医疗实施办法（试行）》已经2006年12月15日县政府第49次常务会议讨论通过，现印发给你们，请遵照执行。



二OO七年一月四日


昌江黎族自治县
新型农村合作医疗实施办法（试行）

第一章 总  则

第一条  根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号）和《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号）精神，为了保障广大农民群众享受到基本的医疗卫生服务，提高健康水平，加快建设社会主义新农村步伐，实现全面建设小康社会目标，结合我县实际，制定本管理办法。
第二条  本办法所称的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，与社会经济发展水平、农民承受能力和医疗费用相适应，以大病统筹为主的新型互助共济农村合作医疗制度。
第三条  新型农村合作医疗制度按照“政府组织引导，尊重群众意愿,多方筹措资金，保证收支平衡,实行县级统筹，突出大病重病,报销及时兑现，社会公开监督”的原则实施。
第四条  凡户口在本县的农村常住居民，以户为单位，均可参加新农合。长期居住在农村地区的城镇户口居民、失地农转非
居民及渔民等无基本医疗保障人员，嫁入（出）本县，户口尚未
迁移，且户口所在地未参合，如本人愿意，以户为单位（有基本医疗保障人员除外），也可参加新农合。
第五条  新农合执行年度为每年1月1日至12月31日。参合人员实行注册登记管理，当年参合，当年受益。缴纳年限与保障年限相一致。
第六条  参合人员享有按规定要求的服务、医药费补偿以及对新农合进行监督的权利，有按期缴纳参合金和遵守新农合作医疗各项规章制度的义务。

第二章 管理机构及职责

第七条  成立昌江黎族自治县新型农村合作医疗管理委员会（简称县合管委），由县政府县长任主任，分管卫生工作的副县长任副主任，成员由县委办、县政府办、县委宣传部、县卫生局、县财政局、县发展和改革局、县人劳保障局、县民政局、县农业局、县审计局、县民宗局、县人口与计划生育局、县扶贫办、县残联、县农保局、县农税局、昌江食品药品监督管理局等部门主要领导组成。县合管委的主要职责是：领导、协调、监督和指导全县新农合工作；制定和修改新农合管理办法及其配套文件；负责新农合资金的筹资和管理，资金预算、决算的审定；监督医疗服务质量；合作医疗的其他组织领导工作等。县合管委下设办公室（简称县合管办）。县合管办设在县卫生局，办公室主任由县卫生局局长兼任，县合管办是全县新农合的办事机构，其主要工作职责是：制定新农合工作方案；制定基金的预算和决算方案；
建立和完善各项管理规章制度；管理使用新农合基金，监督管理医疗服务；审核农民大病重病医药费用报销凭证；监督、管理指导乡镇新农合经办机构开展各项新农合具体工作，查处各种违规行为；对新农合工作人员进行培训和考核；建立新农合信息管理系统；协调合作医疗各方面的关系；定期向县合管委报告工作，执行县合管委交办的其他工作。
乡镇成立由乡镇党委、政府主要领导、分管副乡镇长、乡镇卫生院院长、乡镇农税所所长、村委会干部代表和参合农民代表组成的新型农村合作医疗管理委员会（简称乡镇合管委），负责本乡镇新农合的组织、协调、管理和指导工作。乡镇合管委下设办公室（简称乡镇合管办），办公室主任由乡镇政府一名副乡镇长兼任，人员从财政所、农税所、卫生院财政供养人员内调剂，其中至少有一名为专职人员。其职责是：各项管理规章制度；完成县合管办及乡镇合管委交办的其他工作。乡镇卫生院合管站的职责是：负责为参合人员提供医疗服务和核准参合人员在乡镇卫生院住院医药费用可报销部分的补偿。
村委会设立合作医疗管理小组（简称村合管组），成员由村委会干部及参合人员代表组成，其主要职责是：组织动员和引导村民参加合作医疗；收集并公布新农合有关信息；监督、管理、指导参合农民的就医行为；完成上级合管委和合管办交办的其他工作。县级定点医院成立合管站，至少有3名管理人员，管理人员从医院内部调剂。
县、乡镇级合管办配备的管理员、出纳员、会计员、统计员等，由县政府从财政、地税、卫生系统及其他相关部门财政供养人员内调剂，经办机构工作经费纳入县级财政预算，不得从新农合基金中提取。
第三章   资金筹集

第八条  合作医疗资金来源
合作医疗资金实行个人缴费、集体适当扶持、政府予以资助相结合的筹资机制。同时，积极鼓励企业和个人捐资，多渠道筹措资金。
（一）参合人员每人每年缴纳参合金10元，在地方政府财力允许的情况下，由县政府统一扶持参合人员，全部划入家庭账户，节余可转下年度使用，但不能冲抵下年度的参合金。
（二）国家财政按每人每年20元，省财政按每人每年16元，县财政按每人每年10元对参合人员予以专项资金补助。县财政按每人每年10元扶持参合人员（参合金）。财政补助资金随国家、省、县今后的调整而调整。
（三）县财政按每年平均出生2500个新生儿，每位产妇补助320元的标准，一次性将经费划入新农合基金专用账户。
（四）新农合基金所得利息。
（五）共济帐户滚存基金。
第九条  合作医疗筹资方式
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（一）村合管组每年11月20日前开展下年度本村农业人口自然增减登记工作，然后报乡镇合管办统计。
（二）乡镇合管办统计各村自然增减人口数后，于11月30日前报县合管办，由县合管办呈县合管委核批后，报县人民政府统一扶持参合人员。
（三）每年年初，县财政局应根据年度工作计划，做好年度资金预算，并及时、足额拨付到县合管办医疗基金专用账户。上
级拨付的补助资金按国家有关规定执行。

第四章   资金管理

第十条  实行“收支两条线”管理，支出由县合管办提出用款计划报财政局审核后，拨入县合管办开设的新农合基金专用账
户，用于参合农民医药费的补偿，由县合管办主任审批管理使用。县合管办要建立相应的基金预决算制度、财务制度和审计制度。
第十一条  农村合作医疗基金由共济账户和家庭账户组成。共济账户用于参合人员住院医药费用补偿及意外风险补偿；家庭账户用于家庭成员支付一般门诊医药费用及在定点药店购买药品的费用。
第十二条  合作医疗基金由县合管办负责管理，专户存储，专款专用，不得挤占挪用。县合管办要按照“以收定支，收支平衡”的原则，认真编写合作医疗资金年度预决算。
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第十三条  新农合基金实行县级统筹、当年统筹共济资金出
现结余，及基金存入银行所得利息转为（入）风险基金留下年使用。家庭账户资金结余滚存，超支不补，如下一年不参加新农合，其账户资金不得退还，可继续使用，直到用完为止。
第十四条  农民参加合作医疗，应进行注册登记，以户为单位办理《海南省新型农村合作医疗医疗证》（简称《医疗证》），持证到合作医疗定点医疗机构就诊及报销。需要到省级定点医疗机构住院的，持县级定点医疗机构诊断证明到县合管办审核同意后转诊，若病情危急可先转诊住院，但一周内要补办转诊手续。
第十五条  参合农民在县内定点医疗机构就诊时，就诊和住院费用由接诊医疗机构填写清单，并由患者或其家属签字。凡未经患者本人或其家属签字的医药费用，不予补偿，患者也有权拒
付。
第十六条　农村合作医疗就医范围
（一）我县县人民医院、县中医院、海钢职工医院（定点科室）为县级定点医疗机构，各乡镇卫生院为乡镇级定点医疗机构。定点医疗机构应与县合管办签订服务协议，履行好协议中规定的职责。
（二）因病情需要到省人民医院、海医附属医院、省中医院、省安宁医院等省级定点医疗机构或县外其它非营利性公立定点医院进行住院治疗的，须经县人民医院、县中医院、海钢职工医院（定点科室）出具转诊证明，并报县合管办审批。
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（三）临时或长期在我县辖区外打工、经商等人员所在地非
营利性公立医疗机构（由县合管办指定）。

第五章 资金分配和使用

第十七条　资金的分配
（一）家庭账户资金：即家庭成员个人每年人均提取10元。
（二）共济资金：
1.住院医疗基金按人均43元提取，用于参合患者住院报销在封顶线以内的补偿；
2.风险基金按人均3元提取，主要用于弥补新农合基金非正常超支的合作医疗基金临时困难及意外情况（如传染性疾病大流行）的应急等。
第十八条  补偿标准
总的原则：以收定支、收支平衡，实行分类、分级按比例补
偿。
（一） 门诊补偿
一般门诊医药费用由就诊人员从各自家庭账户中支付。
（二） 住院补偿标准
1.起付线：乡镇级定点医疗机构（卫生院）为一次性住院费50元（含50元，下同）以上；县级定点医疗机构（县人民医院、县中医院、海钢职工医院定点科室）为一次性住院费250元以上；三级非营利性定点公立医院（省级）为一次性住院费 500
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元以上。
当年内有二次或二次以上住院的，起付线只限定一次，即以
上一级医院的起付线基数扣除。
2.补偿比例：
(1)扣除个人自付费用及起付线后，各等级医院的比例划定为卫生院70%，县级（二级）医院60%，三级医院50%。
(2)临时或长期在县域外打工、经商等人员经县合管办同意在当地非营利性公立医疗机构住院的，扣除个人自付费用及起付线后，按45%比例给予补偿；
(3)参合人员的一次性住院补偿比例达不到总费用20%时，且实际补偿额不足相应起付线金额的，按本次住院总费用的20%给予补偿，但一年度里多次住院补偿累计不得超过封顶线。
(4)未经县合管办同意，擅自在（或转诊到）非定点的其它公立医疗机构住院的，扣除个人自付费用及起付结后，按35%比例给予补偿。
3.封顶线：住院医药费补偿每人每年累计最高补偿限额为1.5万元（含住院治疗、非住院慢性病治疗补偿）。
4.住院再次补偿：
(1)对患危重疾病，住院医药费用较高，补偿费用累计超过封
顶线，且家庭经济较困难的参合人员，可以向县合管办申请住院
再次补偿，同时，还可以按规定向县民政局申请医疗救助。

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(2)住院再次补偿，由参合人员个人提出书面申请，经村委会和乡镇、县合管办核实后，报县合管委审批。住院再次补偿的比
例为住院医药费用的15%，封顶线为5000元。
（三）住院补偿计算办法：参合人员每次住院的医药费用在
起付线以下时，由个人负担，超过起付线后的医药费用从新农合住院医疗基金中按比例补偿（计算公式如下）。
住院补偿费用=（住院医药费用－不予补偿范围费用－起付线）×报销比例
（四）慢性病门诊补偿：慢性病门诊报销不设起付线，按门诊医药费用的50%标准给予报销，封顶线为每人每年累计最高2000元。其报销费用不占用家庭账户基金，从住院医疗基金中支付。
（五）单病种收费与定额补偿标准（具体办法另行制定）。
（六）凡具有计划生育指标的参合孕妇，住院分娩补偿标准为： 1.难产者（剖腹产等）按住院补偿计算办法执行；2.住院分娩每位农村产妇从原费用180元，调整为320元，各卫生院不再收产妇40―70元的自付费用。
第十九条  补偿程序和时间
（一） 补偿程序
1.参合人员一般门诊医药费用，可凭《医疗证》到就诊的定点医疗机构，直接现场补偿兑现。
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2.参合农民在我县内定点医疗机构住院的，其住院费用由接
诊医院直接垫付按规定可报销的补偿部分，然后由定点医疗机构凭有关住院资料、处方、收据等原始凭证到县合管办结算。
（1）农村中的五保户因病在县内定点医疗机构住院的，其
住院医药费用，可享受0起付的优惠（即不设起付线）。
（2）经批准在定点医疗机构外住院的，须持身份证明、医
疗证、住院发票、医药费用总清单，定点医疗机构出具的病情诊断证明和出院证明，转诊证明和出院小结等有效证件、证明手续，经县合管办调查核实，方可参照不同级别住院补偿标准给予审核补偿。
3.参合人员在县外住院的住院费用一律由其本人先垫付，出院后持身份证（或户口簿）、医疗证、住院发票、医药费用总清单、定点医疗机构出具的病情诊断证明和出院证明、转诊证明和出院小结等有效证件、证明手续到县合管办审核报销。县合管办应在15个工作日内按比例审批结付。
4.合作医疗大病再次补偿金由县合管委按每年度终了，根据
特殊大病病例和住院基金结余情况，在本人申请和履行有关程序的基础上，统一审核并给以适当补偿。
（二）补偿时间
县合管办的统一报账和审核补偿时间为每周三、四（节、假
日除外），一个月内不办理报销登记和补偿手续的，除特殊情况外，一律不给予受理。
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第二十条  补偿范围
（一） 疾病补偿范围
1.凡门诊就诊、住院治疗、住院分娩（高危产妇按住院治
疗补偿）、所规定慢性病门诊治疗报销病种均可按规定获得合作医疗基金的补偿。
2.所规定慢性病门诊治疗补偿的病种为：二期以上高血压（含二期），心脏病并发心功能不全，糖尿病，肝硬化，重症肝炎，中风后遗症，癌症，慢性肾功能衰竭，精神分裂症，再生障碍性贫血，帕金森氏综合症，系统性红斑狼疮，类风湿脊柱僵直变形，慢性盆腔炎，慢性附件炎，癫痫，前列腺肥大，重症肌无力，特殊原因不能手术的良性肿瘤，颈腰椎间盘突出等20种。
慢性病病种的鉴定以县级或县级以上医疗机构的鉴定为准，精神病的鉴定以专业防治机构的鉴定为准（无需转诊可直接在专业防治机构治疗）。参合人员申办《慢性病医疗证》时，必须凭县级或县级以上医疗机构的鉴定报告、疾病证明、检查检验报告
或以往的病史病历证明到县合管办申请办理，凭《慢性病医疗证》可以在定点医疗机构门诊治疗和报销。
（二） 医药费用补偿范围
补偿医药费用：1.药费参照2005年版《海南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行。危重病症使用目录外药品的费用，
经申请县合管办批准后列入报销范围；2.检查费、治疗费、住院
费、护理费等按《海南省医疗服务收费标准》执行》。
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（二）住院特殊治疗服务项目的补偿范围
CT 、彩色B 超、内窥镜检查、造影；急救车费，高值医用
材料，X刀，r刀，血液透析，危重病症监护仪监护等特殊治疗服务项目的费用按35%进行补偿。
（三）有下列情形之一的不属于补偿范围：
1.因公受伤，打工受伤，交通肇事，医疗事故、违反操作规程所致意外，打架斗殴、犯罪行为、酗酒闹事、他杀、他伤、吸毒、服毒、自杀、自残、镶牙，美容、整容、矫形、康复治疗，器官移植、不育症、计划生育手术及其后遗症等；
2.近视眼矫正术。气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等；
3.假肢、义齿、眼镜、助听器等残疾辅助性器具费用；
4.各种减肥、增胖等项目的一切费用；
5.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械费用；
6.自请医生护士、自购药品（包括指名索要药品）、未经批准转诊及使用非基本药物的费用等；
7.普通疾病的留院观察、家庭病床及住院期间加收的其它各
类保险费；
8.就诊车旅费、担架费等；
9.电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保健箱费、电炉费、煤火费、电冰箱及损坏公物赔偿费；
10.住院期间的陪床（护）费、护工费、洗涤费、煎药费、手
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术病人安全保险费和本人要求享受的特殊病房，特殊护理费；
11、其他城镇职工医疗保险不能报销的费用；
12、法律、法规规定应由责任人承担的医疗费；
13、县合管委认为其他不能报销的费用。

第六章   医疗机构的建设和管理办法

第二十一条  县内合作医疗定点医疗机构，经审核验收符合条件，并与县合管办签订服务合同，实行考核管理。县合管办每月在定点医疗机构核销的住院医药费用中预留5%的费用作为医
疗服务质量保证金，到年底考核定点医疗机构时居实支付，并对工作优秀单位予以奖励。
第二十二条 实行逐级转诊及双向转诊制度。参合患者在县定点医疗机构转院的，无需办理转诊手续；各定点医疗机构要建立建全各种诊疗规章制度和管理办法，严格执行《海南省基本医
疗保险和工伤保险药品目录》和医疗服务价格规定，自觉遵守合作医疗有关规定。
医务人员要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊
的原则，严格按照规定的医疗诊治技术规范诊治，不得滥开药，
滥用大型物理检查、开大处方，不得随意放宽入院指征和标准。
第二十三条 各定点医疗机构必须为参合农民提供质优、价
廉、安全、有效、便捷、满意的医疗卫生服务。
（一）“一减五优”[减免挂号费（专家诊金除外）、诊病优
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先、取药优先、治疗优先、住院优先、手术优先]的优惠；（二）所有检查检验项目收费优惠15%；（三）住院床位费优惠10%（以上优惠以及各定点医疗机构按照政府指导价规定制定的实际执行价格基数）。
各定点医院提供的优惠，由其根据医院实际自行拟定。

第七章   合作医疗的监督

第二十四条  县成立由县监察、审计等部门及人大代表、政协委员和农民代表共同组成的新型农村合作医疗监督委员会，
由县人大常委会一名副主任任监委会主任，负责日常监督工作。要定期或不定期检查、监督和向社会公开合作医疗基金的使用和管理情况。
第二十五条  县合管办要定期向县合管委和监督委员会汇报合作医疗基金的收支、使用情况，公开合作医疗账目、主动接
受各方面的监督；保证参加合作医疗的农民享有参与、知情和监督的权利，确保新型农村合作医疗公开、公平、公正；建立健全举报投诉制度，合作医疗机构应向社会公布投诉电话，并及时受理和答复投诉问题。
第二十六条  实行合作医疗基金定期审计制度、审计部门每
年要对新农合基金收支和管理情况进行审计。
第二十七条  县合管办要建立和完善全县合作医疗信息管理

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系统，对合作医疗的有关信息按职责收集、整理、分析、上报，
按规定及时向有关部门反馈。

第八章   考核与奖惩

第二十八条  县合管办组织对全县合作医疗工作进行考核，对合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人，报请县政府予以表
彰；对不能很好履行合作医疗规定的单位和个人，进行相应处罚。
第二十九条  参合农民有下列行为之一的，除向其追回已补
偿的医疗费用外，还要视其情节轻重，给予处理，构成犯罪的，移交司法机关处理。
（一）将本人医疗证转借他人就诊的；
（二）开虚假医药费报销凭证，冒领合作医疗补偿资金的；
（三）因个人原因，不遵守合作医疗规程，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；
（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或授意医护人员弄虚作假的；
（五）利用合作医疗在定点医疗住院补偿关系，趁机开出药品进行非法倒卖的；
（六）违反合作医疗管理规定的其它行为。
第三十条  定点医疗机构及其工作人员有下列情形之一的，由县合管办视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改；拒不整改或整改无效的，取消其定点资格，并建议县卫生局追究
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单位主要负责人的责任；对有关医务人员取消其合作医疗处方权，并建议其单位做出相应的处分，并给予相应的经济处罚；已构成犯罪的，移交司法机关处理。
（一）对合作医疗工作领导、配合不力，管理措施不到位，屡次发生违规行为，影响合作医疗工作正常进行的；
（二）不严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务
设施标准，不严格执行国家物价政策，乱收费的；
（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院指征，随意检查的；
（四）不严格执行合作医疗有关政策、规定，虚开发票，造成合作医疗资金损失的；
（五）医务人员不登记、不验证而诊治，或为冒名合作医疗就医者提供方便的；
（六）违反合作医疗用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的；
（七）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将基本用药串换成自费药品、保健用品以及日常生活用品的；
（八）自费药品、特殊检查特殊治疗、超基本范围的诊疗服
务项目，未征得患者本人或家属同意签名而发生的医疗费用；
（九）违反合作医疗管理规定的其他行为。
第三十一条  合作医疗管理机构及其工作人员有下列行为之一的，由县合管会责令限期整改，并视其情节轻重，对其负责人、直接责任人分别给予通报批评，并由有关部门给予行政处分；

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构成犯罪的，移送司法机关依法追究责任，并依法追缴非法所得。
（一）工作失职，违反财经纪律造成合作医疗基金损失的；
（二）贪污、截流挪用合作医疗基金或索贿受贿、徇私舞弊的；
（三）擅自批准不属于合作医疗报销项目部分的；
（四）擅自更改参加合作医疗人员待遇的；
（五）其他违反合作医疗规定的；

第九章   附  则

第三十二条  对暴发性、流行性传染病和自然灾害等因素造成大范围的危、急、重症病人的医疗费用，若有专项资金补助的就不再占用合作医疗基金。
第三十三条  根据本办法，各有关部门可以结合本部门实际工作，制定相关的配套文件。
第三十四条  县合管委根据合作医疗运行情况对本办法适当提出修改意见，并报县政府批准执行。
第三十五条  本办法由县合管办负责解释。
第三十六条  本办法自2006年1月1日起施行。