兰州市人民政府关于印发兰州市城市低保人员医疗保险实施方案(试行)的通知

兰州市人民政府关于印发兰州市城市低保人员医疗保险实施方案(试行)的通知


兰政发【2006】112号  

各县、区人民政府，市政府各部门，市属各单位：?
《兰州市城市低保人员医疗保险实施方案(试行)》已经市政府第23次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。?????


二○○六年十一月二十八日


兰州市城市低保人员医疗保险实施方案（试行）


第一章  总    则  


第一条  为减轻城市低保人员因大病造成的经济负担，提高其健康水平，根据《甘肃省城市低保人员医疗保险试行办法》（甘政发〔2006〕97号）精神，参照农村新型合作医疗制度和城镇职工基本医疗保险制度，结合我市实际，制定本实施方案（以下简称方案）。?
第二条  本方案所称城市低保人员医疗保险，是指由政府组织引导、政府补助与个人缴费相结合、以大病(住院)统筹为主的社会合作医疗制度。?
第三条  城市低保人员医疗保险以县区为单位组织实施。?
第四条  实施城市低保人员医疗保险应遵循的原则：?
（一）自愿参加，多方筹资。?
（二）以收定支，收支平衡。?
（三）保障重点，逐步提高。?
（四）公开公正，强化监督。


第二章  基金筹集  


第五条  城市低保人员医疗保险统筹基金组成：?
（一）省、市、县区政府财政补助资金；?
（二）参保人员个人缴费；?
（三）社会捐助资金；?
（四）医疗保险统筹基金利息等。?
第六条  城市低保人员医疗保险基金人均年筹资标准为100元。其中：省级财政按每人每年50元的标准予以补助；市、县区两级财政按每人每年40元的标准予以补助，其中：五区市财政按40%的标准予以补助，区财政按60%的标准予以补助；三县市财政按60%的标准予以补助，县财政按40%的标准予以补助。参保人员按每人每年10元的标准缴费。对民政部门认定的城市一、二类低保人员的个人缴费部分，由县区级民政部门负责从城市医疗救助资金中代缴。?
第七条  各县区人民政府应当将城市低保人员医疗保险专项补助资金列入本级财政预算。可在本方案第六条规定的基础上，根据实际情况适当提高县区财政补助资金标准。?
第八条  城市低保人员以家庭为单位缴纳个人参保费。街道办事处按年度将医疗保险费上缴县区医疗保险经办机构。城市低保人员医疗保险经办机构要为其开具省财政统一印制的专用凭证。《兰州市城市低保人员医疗保险证》由市上统一印制发放。参保人员免缴有关医疗保险证册工本费。?
第九条  当年缴费的城市低保人员，可享受一个参保年度内的医疗保险相关待遇。


第三章  基金支付  


第十条  城市低保人员医疗保险基金分大病(住院)统筹基金、个人门诊账户和风险基金三部分。大病(住院)统筹基金主要用于参保人员因大病(住院)发生的医疗费用补助；个人门诊账户按20元划拨，主要用于参保人员门诊医疗支出；风险基金主要用于弥补大病(住院)统筹基金超支部分，一般控制在总基金的5％以内。
第十一条  各县区城市低保人员医疗保险在省上新目录未出台前，暂按城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目》和《医疗服务设施标准》执行, 待省上新目录出台后按新目录执行。?
第十二条  参保人员因病需要住院的，应持个人身份证或有效身份证明、《兰州市城市低保人员医疗保险证》，到定点医疗机构住院治疗。发生的医疗费用，按下列规定执行：?
（一）参保人员因病在定点的二级医疗机构、社区卫生服务中心（站）、乡镇（街道）卫生院住院治疗发生的医疗费由定点医疗机构给予10%的优惠；参保人员在其他定点医疗机构及非定点医疗机构急诊、住院治疗的，不享受减免优惠。?
（二）参保人员患病住院所发生的符合规定的医疗费用，分次结算，分段补助。其补助支付标准为：?
1．300元（含300元，下同）以下的部分医疗保险基金补助20%；?
2．300元以上1000元以下的部分医疗保险基金补助25%；?
3．1000元以上3000元以下的部分医疗保险基金补助30%；?
4．3000元以上5000元以下的部分医疗保险基金补助40%；?
5．5000元以上10000元以下的部分医疗保险基金补助50%；?
6．10000元以上20000元以下的部分医疗保险基金补助60%。?
医疗保险基金全年累计最高补助金额为20000元。?
第十三条  参保人员因病确须转往行政区域内住院治疗的，实行逐级转诊制度。必须到指定的上一级定点医疗机构住院治疗，出院后按有关规定到医疗保险经办机构办理医疗费用报销手续。因病确须转往行政区域外住院治疗的，应由省、市三级以上定点医疗机构出具转院证明，并报医疗保险经办机构备案，发生的住院医疗费，按规定比例50%予以补助；未办理转院手续而擅自到外地治疗的不予补助。在非定点医疗机构就诊或未办理转诊手续所发生的住院费用不予补助。?
第十四条  劳动和社会保障行政部门与民政部门共同负责城市低保人员的医疗保险和医疗救助的衔接工作。对享受医疗保险补助后，个人承担的医疗费用仍然过重的参保人员，民政部门要按照《甘肃省人民政府办公厅批转省民政厅等部门关于实施城市医疗救助试点工作意见的通知》(甘政办发〔2005〕104号)精神给予医疗救助。?
第十五条 下列情况不属于城市低保人员医疗保险范围，应按有关规定执行：?
（一）本方案实施前，已参加城镇职工基本医疗保险的低保人员，不列入此参保范围；?
（二）本地区因发生严重自然灾害、突发性流行疾病和其他突发性因素造成的大范围急、危、重病人的医疗费用，由政府拨付专款或协调有关部门解决；?
（三）因工负伤、职业病、生育发生的医疗费不予支付；
（四）因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用，按国家有关规定办理；?
（五）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀，自残等行为发生的医疗费用不予支付；?
(六)不符合国家基本医疗保险诊疗项目范围的医疗费用不予支付。


第四章   医疗服务与管理  


第十六条  城市低保人员医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的资格由劳动保障和卫生行政部门按照市场竞争、公开公平、方便参保人员的原则确定。医疗保险经办机构要与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议，明确各自的权利和义务。?
第十七条  卫生行政部门应当指导医疗保险定点医疗机构加强内部管理，监督定点医疗机构执行城市低保人员医疗保险各项政策规定，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。?
第十八条 药品监督部门应该加强定点医疗机构和定点零售药店使用或者出售各类药品的管理和监督，确保参保患者的用药安全。?
第十九条 物价部门应该加强对医疗保险药品、诊疗项目价格和服务设施收费标准的管理和监督，合理控制价格水平。?
第二十条 定点医疗机构应该建立和完善医疗保险内部管理制度，严格执行医疗保险各项政策规定和医疗服务协议，严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，严格控制基本医疗保险范围外费用，为参保患者提供优质的医疗服务。?
劳动保障行政部门及医疗保险经办机构有权审验定点医疗机构诊治参保患者的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料，有权监督检查定点药店执行医疗保险有关规定的情况，定点医疗机构和定点零售药店应当积极配合。对定点医疗机构超出规定的诊疗、服务或药品费用，医疗保险经办机构不予支付。?
定点医疗机构和定点药店有权对劳动保障行政部门、医疗保险经办机构工作进行监督，提出意见和建议，对其工作人员违规、违纪问题，可以向有关部门检举。


第五章  工作职责  


第二十一条 各级劳动保障、财政、民政、卫生等部门共同负责实施城市低保人员医疗保险工作。主要职责：
（一）劳动和社会保障部门是城市低保人员医疗保险的主管部门，负责医疗保险的组织实施工作。?
（二）财政部门会同相关部门制定城市低保人员医疗保险基金管理办法，确保政府补助资金的及时到位和医疗保险基金的安全运行。?
（三）民政部门负责对低保人员的资格确认和对参保人员的医疗救助工作。?
（四）卫生部门配合相关部门制定有关具体规定，落实医疗机构对参保人员的医疗费用减免政策等。?
（五）审计和监察部门负责医疗保险基金的审计监督工作。?
第二十二条 县区医疗保险局是城市低保人员医疗保险的经办机构。其主要职责：?
（一）负责城市低保人员医疗保险手续的办理、变更和终结。?
（二）负责城市低保人员医疗保险基金的筹集、支付、核算和管理。?
（三）负责建立参保人员个人门诊医疗账户和住院费用的结算。?
（四）负责城市低保人员医疗保险基金的预决算，执行财务和内部审计制度，做好统计工作。?
（五）负责与定点医疗机构和定点零售药店签订医疗保险服务协议，进行协议管理。?
（六）定期报送或公布医疗保险基金的运行情况，接受有关部门及参保人员的监督。?
第二十三条 城市街道办事处、社区居委会协助医疗保险经办机构办理本辖区内低保人员医疗保险个人缴费等有关事宜，主要职责是：
（一）负责城市低保人员参加医疗保险的资格审查和上报工作。
（二）负责各种信息资料的收集、整理和上报，并做好人员增减变动统计工作。?
（三）负责做好符合条件低保人员医疗保险费的收缴工作。?
（四）负责做好低保人员医疗保险政策的宣传咨询工作。?
第二十四条 城市低保人员医疗保险经办机构所需工作人员，凡参保人数不足5000人的县区增加事业编制1-2名，参保人数超过5000人的每增加5000人再增加事业编制1名，增加编制由县区人民政府负责落实，工作经费由同级财政予以解决。


第六章  权利与义务  


第二十五条 城市低保人员参加医疗保险享有以下权利：?
（一）享受社区医疗卫生机构免费建立的健康档案、提供的健康咨询和健康教育等公共卫生服务；?
（二）享受本方案规定的医疗保险报销补助；?
（三）享有对城市低保人员医疗保险的知情权、建议权和监督权；?
（四）对超出医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务施设范围和支付标准的费用，享有签字认可的权利；?
（五）对个人参保信息、医疗消费信息，享有查询的权利。?
第二十六条  城市低保人员参加医疗保险应当履行以下义务：?
（一）按时足额缴纳个人参保费用；?
（二）配合定点医疗机构治疗，按规定结算医疗费用；
（三）不得将个人医疗保险证转借他人使用；?
（四）遵守本方案及定点医疗机构有关规章制度。


第七章    基金管理与监督  


第二十七条  城市低保人员医疗保险基金实行统一管理、财政专户储存、管用分离、专款专用，不得挤占挪用和提取管理费。?
第二十八条  医疗保险经办机构负责城市低保人员医疗保险预决算草案的编制、医疗保险基金的筹集和医疗费的结算给付、城市低保人员医疗保险基金的会计核算以及个人账户的划拨等管理工作。?
第二十九条  劳动保障行政部门负责对城市低保人员医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查，并将医疗保险基金征缴、支付情况定期向社会公布，接受监督。
第三十条  财政部门负责城市低保人员医疗保险基金财政专户的管理，审定医疗保险基金的预决算。
第三十一条  审计部门负责依法对医疗保险经办机构的基金收支和管理情况进行审计，并采取适当方式公布审计结果，接受社会监督和评议。?
第三十二条  建立定点医疗机构的监督考核制度。劳动保障行政部门会同卫生、财政、物价等部门，对定点医疗机构执行城市低保人员医疗保险政策规定及定点医疗机构服务协议进行考核，根据考核结果给予奖励或者处罚。
第三十三条  参保人员有权对城市低保人员的医疗保险基金收支及定点医疗机构服务中的违规违法行为向劳动保障行政部门进行举报，劳动保障部门在接到举报后应及时展开调查，并按法律法规及相关规定予以处理，情节严重的，依法追究有关人员的法律责任。?
第三十四条  参保人员提供虚假证明或伪造医疗发票等违规行为，一经发现，取消本人的参保资格，追回已经补助的全部费用。


第八章  附    则  


第三十五条  各县区根据本方案，结合实际情况制定具体结算办法。?
第三十六条  本方案由市劳动和社会保障局负责解释。
第三十七条  本方案自2006年12月1日起试行，试行期为一年。