贵阳市人民政府办公厅转发《关于进一步规范定点医疗机构和药店医疗保险服务及参保人员就医购药行为的管理规定》的通知

筑府办发〔2007〕26号



贵阳市人民政府办公厅转发《关于进一步规范定点医疗机构和药店医疗保险服务及参保人员就医购药行为的管理规定》的通知



各区、市、县人民政府，市政府各工作部门：

市监察局、市纠风办、市劳动和社会保障局、市卫生局、市财政局、市药监局《关于进一步规范定点医疗机构和药店医疗保险服务及参保人员就医购药行为的管理规定》已经市人民政府研究同意，现转发给你们，请遵照执行。





贵阳市人民政府办公厅  

二OO七年三月五日



关于进一步规范定点医疗机构和药店医疗

保险服务及参保人员就医购药行为的管理规定



根据《贵阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（贵阳市人民政府令第92号）的有关规定，为确保医疗保险基金的安全运行，提高医疗保险基金的使用效率，促进我市医疗保险事业的持续和健康发展，结合我市医疗保险几年来的实际运行情况，现就进一步规范定点医疗机构和药店对参保人员提供的服务行为及参保人员的就医购药行为作出以下规定。

一、医保定点医疗服务单位必须严格执行医疗保险政策规定，自觉规范医疗服务行为

(一) 诊治、记帐时应认真核对人、证（身份证）、卡（《医保卡》），不得将非参保人员发生的医疗费用纳入医疗保险基金支付；不得将应由个人自付的医疗费用，纳入医疗保险统筹基金支付，变相扩大医疗保险范围。

(二) 为参保人员提供诊疗服务时，应严格执行“基本医疗保险药品目录”、“基本医疗保险诊疗项目范围”、“基本医疗保险服务设施范围和支付标准”，并实行“费用清单”制度。严禁挂床住院、分解住院次数、推诿病人。

(三) 在诊治过程中，应依照临床诊疗技术规范和抗菌药物临床应用指导原则，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。不得违反医疗保险用药规定，开大处方、人情方或利用工作之便搭车开（推销）药或向参保病人提供假冒伪劣药品。严禁保健品、日用品等属于个人自付的费用纳入医保基金支付。

(四) 为参保人员提供购药服务时，应严格执行“基本医疗保险药品目录”，严格规范处方药凭处方销售行为。严禁以药易物或向参保病人提供假冒伪劣药品，严禁保健品、日用品等纳入医保基金支付。

二、参保人员就医购药时禁止以下行为

(一)将《社会保障卡》（以下简称“医保卡”）转借他人就医、开药的；

(二)参保人员用自己的“医保卡”开药品、治疗单、检查单给他人使用的。

(三)利用“医保卡”开出药品、治疗单、检查单后转手倒卖，非法牟利的；

(四)伪造处方、公章；涂改处方、费用单据等凭证的；

(五)虚报、冒领医疗费用的；

(六)其它违反医疗保险政策规定骗取医疗保险基金，为本人或他人牟取利益，给医保基金造成损失的。

三、定点医疗机构工作人员在提供医疗保险服务时禁止以下行为

(一)违反临床诊疗技术常规，人为的将应一次连续住院治疗过程分解成二次或多次住院的分解住院。

(二)违反住院规定的挂床住院。

(三)挂参保人员姓名、虚构伪造医学文书的虚假就医。

(四)患者或医患串通，冒用参保人员身份就医治疗的冒名就医。

(五)违反首诊负责制，推诿拒收可在本院住院治疗等推诿病人的。

(六)违反临床用药常规及联合用药规范，超剂量、超品种使用非本病种治疗药物及医嘱外用药的滥用药物。

(七)采用虚假宣传，擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院、开药等。

(八)违反规定，将不可报销药品或物品串换成可报销药品的。

(九)违反物价规定，分解项目、超标准、虚假、转嫁收费。

(十)其他违反医疗保险管理规定和临床诊疗技术规范的。

四、对违规行为的处理

对违规行为的认定必须坚持严肃、慎重、定性准确的原则，对发生并经认定的违规行为，视其情节，依照相关规定及时予以处理，并记入单位个人年度目标考核。

(一)对初次发生分解住院、挂床住院、降低入院标准住院行为的，采取核减或追回当事人定额及所拨付的费用。

(二)对推诿病人的定点医疗机构除在内部进行通报批评外，限期进行整改，并做出记录。

(三)对冒名开药、住院的，除追回基金损失外，将被冒名参保人员列为重点监控对象，通报定点医疗机构和参保单位。如属于医患串通，责令定点医疗机构对相应医务人员作出批评教育或行政处理。

(四)对滥用药物、分解收费项目及超标准收费所导致的基金支出予以核减或追回。

(五)对发生虚假住院、串换药品或以药换物、诱导住院、虚假和转嫁收费等严重违规行为，以及多次分解住院、挂床住院、降低入院标准住院的行为，除追回当事人定额和所拨付的费用外，并责令定点医疗机构进行整改。

(六)对多次违规或严重违规的定点医疗机构，发出书面整改通知书，限期进行整改，并予以公布。同时要严肃追究单位领导责任。

(七)对发生违规行为情节严重且拒绝整改、或整改达不到要求的定点医疗机构，取消其定点资格，并予以公布。

(八)对医疗机构、科室、医务人员、伪造病历骗取医保资金，按照《中华人民共和国执业医师法》和国务院《医疗机构管理条例》有关规定从重严肃处理，处理结果向社会通报。并对造成违规行为的有关责任人，视其违规情节，可采取责令检查、暂停执业、直至吊销执业医师资格。如违反党纪、政纪，触犯刑律的，由有关部门给予党纪、政纪处分直至追究刑事责任。

(九)对参保人员就医购药过程中发生违规行为的，由有关部门或单位按照党纪、政纪和法规及时予以处理。

(十)各部门、各单位应积极宣传医疗保险政策，加强对本单位职工的医保政策教育。市政府目标办应将各单位参保人员的违规行为，作为对单位年度目标考核内容。

五、本规定自发文之日起执行。



贵阳市纠风办            贵阳市监察局

贵阳市劳动和社会保障局  贵阳市卫生局

贵阳市财政局      贵阳市食品和药品监督管理局





二OO六年十二月二十六日